ללדת אחרי קיסרי - שירה גרפיט

VBAC Israel - לנל"ק ישראל - לידה נרתיקית אחרי קיסרי

052-5155529
עקבו אחריי | לקבוצה הסגורה
כניסה למערכת | הרשמה לאתר
Pin It

לידת בית לאחר ניתוח קיסרי: המיתוס והמציאות


איימי וי האס - הוכשרה והוסמכה על ידי האקדמיה האמריקאית ® Husband Coached Childbirth בשנת 1995,כמחנכת ללידה על פי שיטת ברדלי ®. השכלתה של איימי כוללת תואר ראשון באומנות בסוציולוגיה מאוניברסיטת פלאטסבורג בניו יורק, והתמחות כעוזרת המשפטית של אוניברסיטת אדלפי בניו יורק.

 היא אמא לשני בחורים צעירים, ונשואה לגבר סבלני להפליא. במשך 17 השנים האחרונות לימדה בהצלחה על פי שיטת ברדלי ® משפחות בהריון והדריכה אותן ללימוד עצמי כדי לקבל החלטות בריאות המתאימות להם. הכשרתה במחקר רשלנות רפואית סייע לה להרחיב את ידיעותיה כחוקרת עבור תלמידיה והקהילה. מתמחה בתחום תזונה בהריון, במשך 5 שנים למדה עם ד"ר טום ברואר וסייעה כשנתיים במוקד הסיוע לנשים בהריון. היא כותבת ב- Midwifery Today ועד כה פירסמה 12 מאמרים. מכהנת כיו"ר הרשת לחינוך ללידה ברוצ'סטר, וחברה בפורום Finger Lakes Perinatal. מתמחה בסיוע לאימהות להישאר בריאות ובסיכון נמוך, המוטו של איימי לסטודנטים שלה הוא "תינוקות בריאים, אמהות בריאות וחוויה לידה חיובית".


 

 

 

לידת בית לאחר ניתוח קיסרי: המיתוס והמציאות - תורגם מתוך מאמר שהופיע ב- Midwifery Today

 

 

 


 כשאנשים שומעים את צירוף המילים "לידת בית אחרי ניתוח קיסרי" הם בדרך כלל מגיבים באופן שלילי. מיד יעלו שאלות כמו: "למה?" או "השתגעת?" לאלו המגיבים כך בדרך כלל אין מושג לגבי המציאות המיילדותית בה נתקלות נשים בארה"ב.

 

הנושא שנוי במחלוקת כיוון שפעם חשבו ש"פעם קיסרי, תמיד קיסרי". אבל המציאות השתנתה, בין השאר כיוון שנשים שרצו לידות טובות יותר הפכו את לידות VBAC למציאות. מחקרים שבוצעו בשנות ה-80 הראו כי הסיכונים בלידה נרתיקית לאחר קיסרי לא גבוהים כפי שהניחו בעבר. לכן נוסד ICAN.

 

ישנן מגמות משתנות לגבי בטיחותן של לידות VBAC, ישנם מחקרים סותרים, ומחקרים שעוותו והתוצאה הסופית היא שלידת VBAC נעשתה קשה להשגה. למרות זאת ישנן נשים המבקשות ללדת לא רק VBAC אלא HBAC – כלומר לידת בית לאחר ניתוח קיסרי.

 

הסיבה היא שנשים פשוט למדו לעמוד על זכויותיהן ולדרוש את הלידה שרצו מלכתחילה. נשים יודעות כי סיכוייהן ללידת  VBAC מוצלחת בבית חולים די קלושים. האם הרצון ללדת לידת בית אחרי ניתוח קיסרי הוא סביר, או שמא הסיכון גדול מדי?

 

ניתוח קיסרי לעומת לידת VBAC

 

האמת היא שאין מחקרים שנעשו על HBAC – לידות בית לאחר ניתוחים קיסריים. קיימים מספר מחקרים העוסקים בלידות בית וכאלה העוסקים בלידות VBAC במרכזי לידה, אך צריך לחלץ נתונים מתוך המחקרים בכדי לגבש מסקנות. מדוע הדבר חשוב?

 

נשים שמעוניינות ללדת VBAC ישקלו בכובד ראש להסתכן וללדת בבית ללא סיוע (Unassisted) כאשר מטרתן העיקרית היא להימנע מניתוח קיסרי נוסף, מה שידוע כמסוכן יותר מאשר לידה בליווי מקצועי. כתוצאה מכך, על מנת שמיילדות ורופאים מיילדים יוכלו לקבל החלטה האם לקבל יולדת VBAC ללידת בית, יש צורך להעריך את הסיכונים האמיתיים על בסיס מה שידוע בנקודת זמן זו. אין אפשרות לחכות למחקר המושלם.

 

הנה מספר עובדות לגבי היסטורית ניתוחים קיסריים בארה"ב (מהווה אינדיקציה לעולם המערבי כולו): החל משנת 2006 שיעור הניתוחים הקיסריים היה 31.1%, גידול של כ -5% בשנה מאז 1996. (1) לעומת זאת, שיעור לידות VBAC ירד מתחת ל 10%, ירידה של% 13 בין השנים 2003-2004. (2) במקביל מספר התינוקות שנולדו פגים במשקל לידה נמוך גדל באופן משמעותי. למרבה הצער, ניתוח קיסרי אלקטיבי ועלייה בשיעור של זירוזים תרמו גם לעלייה בשיעורי התינוקות שנולדו פגים. (3) למרות הניסיונות להקטין את מספר הפגים לא נעשתה כל ירידה במספר הניתוחים קיסריים והזירוזים במסגרת פרויקט זה.

 

יש מיתוס תרבותי בארה"ב, כי ניתוחים קיסריים בטוחים לפחות כמו לידה נרתיקית רגילה, או אפילו בטוחים יותר. עם זאת, מחקר שנערך על ידי MacDorman et al., שפורסם בשנת 2006, בחן את שיעורי התמותה בילודים ומצא כי שיעור התמותה בתינוקות שנולדו באמצעות ניתוח קיסרי גדול פי 2.9 מתינוקות שנולדו בלידה נרתיקית וגדול פי 6.7 לעומת תמותת תינוקות כתוצאה מהיפוקסיה תוך-רחמית וחנק לאחר הלידה. (4) בנוסף, תמותה אימהית גבוהה פי שלושה גבוה בנשים שילדו בניתוח קיסרי. (5)

 

למרות כל זאת, הגישה הרווחת נותרה בעינה, כי ניתוח קיסרי בטוח יותר מלידת VBAC. מה שמוזר עוד יותר הוא שמחקרים הראו שוב ושוב כי הם לידת VBAC היא אפשרות מעשית ובטוחה עבור רוב האמהות שעברו ניתוח קיסרי קודם. אז איך בדיוק הדברים מתיישבים?

 

מספר גורמים תרמו לירידה בשיעורי לידות  VBAC, ביניהם מחקר שפורסם ב-New England Journal of Medicine (NEJM) אשר בא להוכיח כי לידות VBAC אינן בטוחות. (6) בפועל ניתן לראות שהמחקר לא פורש כראוי על ידי עורך כתב העת הרפואי NEJM ולאחר מכן גם על ידי התקשורת. המחקר בעצם הראה כי זירוז לידה עם פרוסטגלנדינים סינתטיים בנשים שעברו ניתוחים קיסריים קודמים, הגדיל משמעותית את שיעור הקרעים ברחם. במקום ליידע את הקהילה הרפואית ​כי שימוש בג'ל פרוסטגלנדין אינו מתאים לשימוש ביולדות VBAC, בחרו להציג כי המסקנה של המחקר היא שלידת VBAC הוא הרבה יותר מסוכנת מאשר סברו עד אז. הדבר הוביל לקביעת הנחיות ונהלים קשיחים במיוחד ללידות VBAC על ידי הקולג' האמריקאי למיילדות וגניקולוגיה (ACOG) ובסופו של דבר נשים רבות הפסיקו ללדת לידות VBAC בכלל. (7) בנוסף לכך, עלויות ביטוח וסוגיות משפטיות רפואיות תרמו אף הן לירידה בשיעורי לידות VBAC.

 

כיוון שמדינת ישראל היא המדינה ה-51 של ארצות הברית, בארץ קורה בדיוק אותו הדבר!

 

קרע ברחם

 

החשש מקרע ברחם מהווה מכשלה עיקרית העומדת בפניה של יולדת המעוניינת ללדת לידת VBAC, זהו התירוץ הראשי בו משתמשים רופאים מיילדים בכדי למנוע מנשים ללדת VBAC. בנוסף לכך קיימים נהלים מחמירים ונוקשים ביותר בבתי החולים לגבי לידות VBAC, דבר המותיר נשים רבות במצב חוסר אונים וייאוש. נהלים קשיחים אלה מביאים לשרשרת התערבויות בלידה, המביאה לסיבוכים רבים וכל קשר בין רצונה של היולדת למה שקורה בפועל בלידה הוא מקרי בהחלט. בורות ופחד מביאים את הנשים לכך שהן מקבלות על עצמן את הנהלים האלו. כתוצאה מכך שיעורי הכישלון בלידות VBAC גבוהים בכותלי בתי החולים.

 

ישנם מספר מחקרים העוסקים בנושא של קרע ברחם. מחקרים של  Lydon-Rochelle לינדון-רושל (8) ודלייני (9) Delany מראים באופן ברור כי כל סוגי השראות הלידה מעלים את הסיכון לקרע של הרחם. מחקרים ידועים של Landon ה (10) ו-Bujold בוג'ולד (11) בחרו להציג את הנתונים באופן חד צדדי ואולי אף הוטו במכוון, גם מחקרים אלה מראים קשר בין השראת לידה לבין קרע ברחם.

 

בשנת 2006 פורסם מחקר נוסף של Landon העוסק אף הוא בלידות VBAC לאחר מספר ניתוחים קיסריים (12) מחקר זה סותר את המחקר הקודם ולפיו אין סכנה מוגברת לקרע. ישנם מחקרים נוספים שפורסמו מאז באוסטרליה (13) המראים כי השראת לידת מביאה לעלייה בהיוותרות קרע ברחם. לפי נתונים אלה מומלץ ככל האפשר להימנע מהשראת לידה.


למרות המידע העדכני של אנשי המקצוע ולמרות שדעתם לגבי לידות VBAC השתנתה, העובדות לא השתנו. נשים שעברו ניתוח קיסרי בחתך רוחב נמוך ואינן עוברות השראת לידה, סיכוייהן לקרע ברחם נעים בין 0.2% ל- 0.5%. (14). המחקר של Landon משנת 2006 הראה סיכוי של 0.7% לקרע ברחם בנשים שעברו ניתוח קיסרי אחד וסיכוי של 0.9% בנשים שעברו מספר ניתוחים קיסריים. (15) מחקר שנערך ב-2004 במרכז לידה הראה כי לנשים שילדו VBAC לאחר ניתוח קיסרי יחיד, בגיל הריון הקטן מ-42 שבועות, הסיכוי המשולב לקרע ברחם ותמותת עובר היה 0.2%. (16) מחקר זה מצא גם כי מחצית ממקרי הקרע ברחם ו-57% ממקרי מוות הילוד בסמוך לזמן הלידה היו ב- 10% מהנשים שעברו מספר ניתוחים קיסריים ללא לידות נרתיקיות קודמות, או שגיל ההיריון היה למעלה מ-42 שבועות.(17)

 

גורמי סיכון לקרע ברחם:

* זיהום באזור הצלקת ברחם מחליש את הצלקת. (20).
* הריון לאחר פחות מ-24 חודשים מהניתוח הקודם. (21) ישנם מחקרים המדברים על 18 חודשים. (22)
* השראת לידה לסוגיה מעלה את הסיכוי לקרע ב- 50% (או יותר) בהתאם לסוג האינדוקציה. (23)
* השליה מכסה את הצלקת ברחם. (24)
* גיל הריון מעל 42 שבועות. (25)
* מספר ניתוחים קיסריים (ללא לידה נרתיקית). (26)
* סגירת החתך בתפר יחיד לעומת תפר כפול

 

נושא נוסף השנוי במחלוקת בענייני קרע ברחם הוא סוג התפר שבוצע לסגירת הרחם. ישנם אנשי מקצוע המסרבים לאפשר לידות VBAC לנשים להן בוצע תפר סגירה יחיד. נמצא במחקרים כי בסגירת הרחם בתפר כפול הסיכוי לזיהום ברחם גבוה יותר לעומת תפר יחיד, דבר היכול להשפיע על הסיכוי לקרע בהריונות הבאים. (27)


על פי ניתוח של גרטשן האמפריז, (DVM Gretchen Humphries, Advocacy Director of ICAN*) לספרות המקצועית בנושא זה, סוג התפר והחומר בו השתמשו עשויים להיות הגורמים המכריעים, ולא מספר השכבות.  לפי ניתוח זה אם הסגירה נעשתה בתפר סינתטי בדפוס מסוים (non-interlocking), אין סיכוי מוגבר לקרע ברחם. (28) עם זאת, דרוש מחקר נוסף בעניין.

* ICAN – International Cesarean Awareness Network

 

הסכנות בניתוחים קיסריים

 

כאשר עוסקים בסכנות בעקבות קרע ברחם, חשוב להבין גם מהן הסכנות הכרוכות בניתוחים קיסריים.


סיכונים ליולדת לטווח קצר:

        * תמותה אימהית
        * תרומבואמבוליזם (תסחיף פקיקי) - פקקת וריד או תסחיף ריאתי
        * שטף דם
        * זיהום
        *
פגיעות כירורגיות מקריות
        * שהייה ממושכת בבית החולים
        * כריתת רחם (חירום)
        * כאב
        * חווית לידה קשה וטראומטית

סיכונים ליולדת לטווח ארוך: 

        * הידבקויות
        * אשפוז חוזר בבית החולים
        * סיכון לניתוח קיסרי נוסף בעתיד
        * אי פוריות
        * שליה נעוצה
        * שלית פתח
        * קרע ברחם

 

הסיכונים לתינוק:

        * תמותת ילודים
        * קשיים בדרכי הנשימה
        * אסתמה
        * פגות
        * טראומה
        * קשיים בהנקה
        * מחלות שיניים (29)

 

 

כיום, לא ידועה עדיין ההשפעתם האמיתית של שיעורי הניתוחים הקיסרייםההולך ועולה  על עתידן של נשים ולידותהן. למרבה הצער, העלייה בשיעורי ניתוחים קיסריים אלקטיביים יכולה לספק די נתונים כדי לשפוט זאת, והתמונה המתקבלת אינה טובה במיוחד. נכון להיום לא קיימים מחקרים על לידות VBAC טבעיות לחלוטין בבתי חולים.

 

לידות בית לאחר ניתוח קיסרי HBAC

 

מהן ההשלכות של דברים אלה על נשים המעוניינות  ללדת בבית? כאמור, חלק מהסיבות לבחירת לידת בית HBAC על פני לידת VBAC בבית חולים הן: שיעורי כישלון גבוהים של לידות  VBAC בבית החולים, קושי במציאת בית חולים שיאפשר לידת VBAC המכבדת את רצונותיה של היולדת וחוויה טראומטית בלידה קודמת.

 

ידוע כי ההתערבויות הנפוצות הנהוגות בבתי החולים, לרבות ניטור רציף של דופק העובר (EFM), מביאות לעלייה בשיעור ניתוחים קיסריים. שיעור "אזעקות השווא" של ניטור דופק העובר הוא 99.8%. כלומר, במרבית המקרים ישנן תוצאות חיוביות שגויות (false positives) לגבי חשד למצוקה עוברית הנובעת מניטור דופק לב העובר (30), בשורה התחתונה, ניטור רציף של דופק העובר לא תורם לשיפור תוצאות אימהיות או תוצאות הילודים, אך מביא לעלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים.

 

ידוע כי לידות VBAC נוטות להיות ארוכות יותר מלידות רגילות שאינן לידות VBAC. כמון כן ידועה גם ההשפעה השלילית של תנאי בית החולים ועל תרומתה לדיסטוציה רגשית  (הפרעה והאטה בהתקדמות הלידה) ויש לה גם השלכות פוליטיות ומשפטיות. לבריאותה הנפשית והרגשית של היולדת ומשפחתה יש תפקיד מאוד חשוב בהתנהלות הלידה, מכיוון שבבית החולים אין התייחסות לגורמים אלה, הנזק הנגרם ליולדת גדול יותר ממה שאנו יודעים.

 

לידות בית מונעות ניתוחים קיסרי חוזרים כיוון שבלידת בית לא קיימים ההיבטים הרפואיים של לידה בבית חולים, בבית ישנה תמיכה רגשית ונפשית וכמו כן תחושת התרוממות-נפש הנובעת מהקשר בין האם לילוד.

 

על פי מחקרים שנעשו במשך למעלה מעשור, לידת בית הינה בטוחה לפחות כמו לידה בבית חולים, אם לא בטוחה יותר. (31) עם זאת, כיוון שאין מחקרים העוסקים בלידות בית לאחר ניתוחים קיסריים היה צורך לחלץ נתונים מתוך מחקרים של לידות VBAC בבתי חולים(32), ממחקרים כלליים של לידות בית(34), ומחקר VBAC אחד שבוצע במרכז לידה. (33)


במחקר (Washington (35 היו קבוצות ביקורת לא הולמות ואולי אף עיוות של המחקר. הנתונים נלקחו מפרוטוקולי לידה, אך הכותבים לא ניפו מהמחקר מקרים של לידות בזק ,לידות לא מתוכננות, לידות בית מתוכננות שהסתיימו בילוד שהיה ידוע מראש שמת (ישנן משפחות אשר בוחרות ללדת בשלווה בבית מתוך ידיעה שהעובר ימות במהלך הלידה או מיד לאחריה כתוצאה ממומים מולדים). המחקר היה צריך לכלול אך ורק נתונים עבור לידות בסיכון נמוך ולידות בית מתוכננות. למרות שהמחקר משמש כמחקר הגדרתי בעולם הרפואה, העיוותים שבו גורמים לכך שהוא אינו רלוונטי במקרה של לידות בית לאחר קיסרי ולכן לא תהיה התייחסות אליו.

 

מניתוח מחקרי לידות הבית ומרכז הלידה עולים הנתונים הבאים:

 

העברות - נתונים סטטיסטיים על העברה (לידות בית לבית חולים או מרכז לידה לבית החולים):

 

  • מחקר לידות בית             12.1%  (26)
  • מחקר מרכז לידה           24%     (37)

 

ההנחה היא כי הסיבה להעברה הייתה צורך בקבלת סיוע רפואי כלשהו. על פי המחקר של מרכז הלידה מספר ההעברות היה כפול מזה של לידות הבית ולא ממש ברור מהי הסיבה לכך. במחקר של מרכז הלידה עולה כי שיעור ההעברות לבית חולים בנשים שילדו בעבר בלידה נרתיקית ותכננו לידת VBAC, היה שליש מזה של נשים שלא ילדו בעבר בלידה נרתיקית. (38)


לא ידוע אם בין הנשים שילדו בבית היו כאלה שעברו ניתוח קיסרי, ייתכן וכן היו ביניהן נשים שילדו בבית לאחר ניתוח קיסרי. המשמעות היא שאין די נתונים על מנת לערוך השוואה בין שיעורי ההעברות לבית חולים בלידות VBAC בבית. מעניין לציין כי שיעור העברות של 12% נראה דומה למחקרי אוכלוסיות אחרים.

 

התערבויות רפואיות

שיעורי ההתערבות הרפואיות בלידות בית היו פחות ממחצית משיעורי ההתערבויות הרפואיות בבית חולים. (39) ההשוואה נעשתה מול לידות בסיכון נמוך יחסית (עובר יחיד, מצג ראש, שבוע הריון +37) עם אחוז קטן של לידות בסיכון גבוה, או מול כלל האוכלוסייה בלידות בית חולים. אם משווים בין שיעורי ההתערבויות בלידות בסיכון נמוך בבית החולים, לבין שיעורי ההתערבות בלידות בית, ניתן לראות כי בלידות בית שיעורי ההתערבויות נמוכים יותר.(40) המחקר של מרכז הלידה לא דן בהתערבויות ספציפיות.

 

סיבוכים בלידה

 

המחקר במרכז הלידה הראה שכיחות 1.4% של סיבוכים (קרע ברחם ותופעות לוואי אחרות), מתוכם 0.9% היו רציניים. (41) מספר זה ירד ל 0.2% כאשר נשללו נשים שגיל ההריון שלהן היה למעלה מ- 42 שבועות ו/או עברו מספר ניתוחים קיסריים ללא אף לידה נרתיקית קודמת. (42)

 

ציון אפגר לילוד נמוך מ-7 לאחר 5 דקות גם כן שוקלל בקביעת התוצאה: 

 

  • מחקר לידות בית             1.3%    (43)
  • מחקר מרכז לידה           1.0%    (44)

 

ציון אפגר נמוך אינו מצביע בהכרח על בעיות בשלב מאוחר יותר בחיים (45). ציון אפגר מצביע על צורך להגשת סיוע רפואי בנקודת זמן מסוימת. ישנם אנשי מקצוע שמתייחסים לציון אפגר לאחר 10 דקות על מנת לקבוע אם אכן יש צורך בהעברה.

 

השוואה בין מחקרים המשקללים מקרים מסוימים ולא מדווחים על מקרים אחרים היא די מאתגרת. מחקר לידות הבית לא דן בתופעות לוואי או סיבוכים מסוימים. מחקר מרכז הלידה בחן מספר סיבוכים בלבד:

 

תמותה אימהית ותמותת ילודים

צורך בכריתת רחם

ציון אפגר 5 דקות נמוך מ 7

שיעור קרע ברחם (46)

 

שיעורי ניתוחים קיסריים

 

שיעור הניתוחים הקיסריים היה נמוך בשני המחקרים בהשוואה לכל מחקרים אחרים שדווחו.

  • מחקר לידות בית             3.7%    (47)
  • מחקר מרכז לידה           13% או פחות (48)

 

מחקר מרכז הלידה לא ציין את שיעורי הניתוחים הקיסריים של 24% מהנשים שהועברו לבית החולים, אך גם לא ציין שלא כולן עברו ניתוח קיסרי חוזר. נמצא קשר בין לידה נרתיקית קודמת לניתוח הקיסרי לאחוזי הצלחה גבוהים יותר של לידות VBAC. 94.4% לעומת 80.9% עבור אלו ללא לידות נרתיקיות קודמות (49) ובכל זאת, שיעור הצלחת לידות VBAC משוקלל של 87% הוא יוצא דופן בימינו.

 

שיעור הניתוחים הקיסריים בלידות בית מתוכננות היה 8.3% בקרב מבכירות ו -1.6% בקרב וולדניות, עם ממוצע של 3.7%. (50) מכאן אפשר להסיק כי שיעור הגיוני של ניתוחים קיסריים יהיה איפשהו בין 4% ל- 13%. שיעור זה מתאים להמלצות ארגון הבריאות העולמי לשיעורי ניתוחים קיסריים סביב 10% או פחות. (51)

 

ד"ר מרסדן וגנר דן בנתונים סטטיסטיים של ארגון הבריאות העולמי (נתוני מדינות שונות ברחבי העולם) וציין כי כאשר שיעור הניתוחים הקיסריים לכל הנשים ירד מתחת 10% או עלה מעל 15%, שיעורי התמותה האימהית ושיעורי תמותת תינוקות עלו. (52) מספר הנשים בהריון בסיכון גבוה יותר במדינות לא מפותחות, מה שבאופן הגיוני מגדיל את הצורך בניתוחים קיסריים.

 

שיעורי תמותת יילודים

 

עורכי מחקר לידות הבית הגיעו למסקנה כי השוואת שיעורי התמותה בקרב ילודים בין כל המחקרים קשה מכיוון שגודל האוכלוסייה במחקרים שונה והם נבנו באופן שונה. (53) בכל המחקרים (בבית חולים ומחוצה לו) שיעורי תמותת ילודים נעו בין 0.5% ל- 3.5%. (54) המשמעות היא לא משנה היכן תבחר האישה ללדת, הסיכוי למות תינוקה זהים בבית החולים ומחוצה לו. לכן תמותת ילודים אף היא לא רלוונטית לעניין.

 

לאור העובדה כי אין הבדלים בשיעורי תמותת ילודים, כדאי לשים לב כי לגישה הטבעית יתרונות בפן הכלכלי, שכן ההוצאות לטיפול ביולדת נמוכות יותר. התמותה והתחלואה נמוכות יותר כאשר אין ניתוחים קיסריים מיותרים והתערבויות מיותרות, והרווח העיקרי הוא מניעה של תופעות לוואי לטווח הארוך כתוצאה מהתערבויות מיותרות.

 

יתרונות אלה של הגישה הטבעית ללידה הם כה משמעותיים מבחינת סדרי גודל עד כדי כך שמעלים ספקות רציניים לגבי נאותות הטיפול הקונבנציונאלי "המיילדותי" הנהוג בלידות בסיכון נמוך. (55)

 

שיעורי תמותה אימהית

 

במחקר לידות הבית וגם במחקר מרכז הלידה לא דווחו מקרים של תמותה אימהית, למרות ששיעור התמותה האימהית גבוה יותר בכותלי בית החולים. (56) הדבר אמנם צפוי כיוון שלבית חולים אמורות להגיע יולדות בסיכון גבוה. ההבדל הגדול ביותר בין לידות VBAC לבין ניתוחים קיסריים הוא שיעור תמותת אימהות:

 

  • ניתוח קיסרי                    36/100,000
  • VBAC                         9/100,000

 

באופן מפתיע, למרות שנמצא שיעור גבוה של לידות נרתיקיות מוצלחות ומספר זעום של קרעים ברחם, מחברי מחקרי מרכז הלידה ממליצים כי יולדות לאחר ניתוח קיסרי ילדו לידות VBAC בבית חולים בלבד. (57)

 

מה אנחנו לא יודעים?

 

האם לידת בית (HBAC) מוצלחת יותר מלידת VBAC בבית חולים? מחקרי מרכז הלידה מראים שיעורי הצלחה יוצאי דופן של 87%, אבל מה מגדיר הצלחה בלידת בית HBAC?

 

בניתוח סטטיסטיים שהתקבלו מ ICAN אודות 74 נשים שתיכננו לידות בית HBAC:

 

  • 82% ילדו בבית
  • 6% הועברו לבית חולים וילדו בלידה נרתיקית
  • 11% הועברו לבית חולים ועברו ניתוח קיסרי חוזר
  • 0% ביקשו ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר

 

בקרב 64 נשים שתיכננו לידת VBAC בבית חולים:

 

  • 65% ילדו לידה נרתיקית
  • 31% עברו ניתוח קיסרי
  • 2% ביקשו ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר

 

אמנם נתונים אלה אינם מדעיים, אך הם משקפים את המצב באזור מסוים בארה"ב: לנשים המתכננות לידות בית לאחר קיסרי (HBAC) יש סיכויי הצלחה גבוהים יותר מנשים המתכננות לידת VBAC בבית חולים (58).

 

גורמי סיכון

 

  • זיהום בצלקת ברחם, בעקבות הניתוח הקיסרי (מחליש את הצלקת)
  • מרווח קטן מ- 18-24 חודשים לאחר הניתוח הקיסרי הקודם
  • השראת לידה לסוגיה
  • שליה המכסה את איזור הצלקת
  • 42+ שבועות הריון
  • מספר ניתוחים קיסריים קודמים (ללא לידה נרתיקית)

 

נקודות התייחסות לסיכון נמוך:

 

  • מצב בריאותי
  • מצב פוריות
  • מספר ניתוחים קיסרי
  • לידות נרתיקיות קודמות
  • פרק הזמן מאז הניתוח הקיסרי
  • האם היה זיהום

 

זיהוי הסימנים לקרע ברחם

 

היכולת לזהות את הסימנים לקרע ברחם הוא מרכיב מרכזי בהערכת הבטיחות של לידת HBAC. מספר מיילדות מדווחות כי ישנם מספר דברים אליהם יש לשים לב:

 

  • טיפול אחד על אחד – מאפשר למיילדת לדעת באמת מה מצבה של היולדת לאורך הלידה
  • בדיקת דופק אימהי כל 15 דקות  - יכול להיות סימן מוקדם לבעיות
  • ניטור דופק העובר -  כל 30 דקות בשלבי לידה מוקדמים, כל 15 דקות בלידה פעילה, ואחרי כל לחיצה
  • התחושות המדווחות על ידי היולדת (תרופות לשיכוך כאבים בבית החולים יכול להסוות סימפטומים של בעיות)
  • דימום פתאומי או איבוד דם מוגזם בשלב מוקדם בלידה
 

מסקנות

 

נכון להיום לא קיימים מחקרים על לידות בית לאחר קיסרי (HBAC). מחקרים נוספים צריכים להתבצע (באמצעות כל הנתונים המוזכרים במאמר זה כקווים מנחים).

לידת בית לאחר קיסרי (HBAC) היא אפשרות מעשית במידה ונעשה סינון קפדני של היולדות וגורמי הסיכון (על פי הפרמטרים שצוינו למעלה). חשוב וצריך ליצור קווים מנחים כיצד כן לבצע לידות בית לאחר קיסרי לעומת חוקים האוסרים על קיום לידות שכאלה. הנחיות שכאלה ישמשו כקווים מנחים למחקרים עתידיים שיש לבצע.

 

יש לחנך נשים לשמור על בריאותן באמצעות תזונה נכונה, פעילות גופנית, בחירת מקום הלידה והרופא המטפל או המיילדת בחוכמה, ובכך להפחית את הסיכויים לניתוחים קיסריים הנדרשים מבחינה רפואית. לכל הגורמים הללו ישנה השפעה משמעותית לא רק על מניעה של ניתוחים קיסריים אלא גם על לידת VBAC מוצלחת.

 

אם הרופאים והמיילדות יבחנו כל יולדת באופן אישי לגורמי סיכון ויגבילו נשים אך ורק על פי נתונים אישיים, לידת בית  HBAC היא בחירה בריאה עבור נשים רבות אשר עברו ניתוחים קיסריים.

 

הדבר החשוב מכל הוא להימנע מניתוח קיסרי מלכתחילה!

 

אנו חיים בתקופה שבה בלידה צריך להינות מהטוב שבשני העולמות: לידות בית עבור רוב היולדות מצד אחד, וטכנולוגיה מפותחת בה ניתן להשתמש במקרה הצורך כשמתעוררות בעיות מצד שני. היכולת לעזור לנשים להיות בריאות ובסיכון נמוך, הידע לזהות בעיות מראש (למנוע אותן או לטפל בהן) והטכנולוגיה להתמודדות עם מצבי חירום אמורים ליצור מצב אידאלי ליולדת, אבל המציאות מראה אחרת.

המודל הרפואי עדיין במצב מלחמה עם המודל המיילדותי והדברים נעשים יותר ויותר גרועים. כתוצאה מכך שיעור ניתוחים קיסריים גבוה שלא לצורך, התוצאה היא שצריך להתעסק בכלל בנושא של לידות VBAC ובעלייה בביקוש ללידות HBAC. האמת היא שאם ההתערבויות בלידה והניתוחים הקיסריים לא היו נעשים כל כך נפוצים, היינו עומדים היום על שיעור ניתוחים קיסריים של 10% או פחות ולא היה צורך לדון בלידות VBAC בכלל ובלידות HBAC בפרט.

 

 

 

References:
 
1. Martin, J., et al. 2006. Births: Final Data for 2004. National Vital Statistics Report 55(1): 3. Center for Disease Control. 29 Sep 2006. www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr55/nvsr55_01.pdf.
2. Zweifler, J., et al. 2006. Vaginal Birth after Cesarean in California: Before and After a Change in Guidelines. Ann Fam Med 4(3): 228–34; Martin et al.
3. Declercq, E., F. Menacker and M. Macdorman. 2006. Maternal risk profiles and the primary cesarean rate in the United States, 1991–2002. Am J Public Health 96(5): 867–72; Fogelson, N.S., et al. 2005. Neonatal impact of elective repeat cesarean delivery at term: a comment on patient choice cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 192: 1433–36; National Institutes of Health. 2002. Even Moderately Premature Birth Poses Risk for Developmental Delays. NIH News Release. 17 Jan 2002. www.nih.gov/news/pr/jan2002/nichd-15.htm.
4. MacDorman, M.F., et al. 2006. Infant and neonatal mortality for primary cesarean and vaginal births to women with “no indicated risk,” United States, 1998–2001 birth cohorts. Birth 33(3): 175–82.
5. Deneux-Tharaux, C., et al. 2006. Postpartum Maternal Mortality and Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 108 (3, part 1): 541–48; Plante, L.A. 2006. Public Health Implications of Cesarean on Demand. Obstet Gynecol Surv 61(12): 807–15.
6. McMahon, M.J., et al. 1996. Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. NEJM 335(10): 689–95.
7. International Cesarean Awareness Network. 2004. www.ican-online.org/. Accessed 12 Mar 2008.
8. Lydon-Rochelle, M., et al. 2001. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean section. NEJM 345(1): 3–8.
9. Delaney, T., and D.C. Young. 2003. Spontaneous versus induced labor after a previous cesarean delivery. Obstet Gynecol 102(1): 39–44; Kieser, K. E., and T. F. Baskett. 2002. A 10-Year Population-Based Study of Uterine Rupture. Obstet Gynecol 100: 749–53.
10. Landon, M.B., et al. 2004. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. NEJM 351(25): 2581–89.
11. Bujold, E., et al. 2005. Maternal and Perinatal Outcomes Associated With a Trial of Labor after Prior Cesarean Delivery, J Midwifery Womens Health. 50(5): 363–64.
12. Landon, M.B., et al. 2006. Risk of Uterine Rupture with a Trial of Labor in Women with Multiple and Single Prior Cesarean Delivery. Obst Gynecol 108(1): 12–20.
13. Non-clinical interventions that increase the uptake and success of vaginal birth after caesareansection: a systematic review.Catling-Paull C, Johnston R, Ryan C, Foureur MJ, Homer CS.
Risk of uterine rupture in Australian women attempting vaginal birth after one prior caesareansection: a retrospective population-based cohort study. Dekker GA, Chan A, Luke CG, Priest K, Riley M, Halliday J, King JF, Gee V, O'Neill M, Snell M, Cull V, Cornes S..
14. “Risk of Uterine Rupture during Labor Higher for Women with a Prior Cesarean Delivery”; National Institutes of Health News Release, Jul 2001. www.nih.gov/news/pr/jul2001/ninr-04.htm. Accessed 23 Apr 2008; Gaskin, I.M. 2000. “Cytotec: Dangerous experiment or panacea?” Salon Online Magazine. http://archive.salon.com/health/feature/2000/07/11/cytotec/index.html. Accessed 20 Apr 2008.
15. Landon, Risk of Uterine Rupture, 14.
16. Lieberman, E., et al. 2004. Results of the national study of vaginal birth after cesarean in birth centers. Obstet Gynecol 104(5, Pt 1): 933–42.
17. Ibid., 937.
18. Gaskin.
19. Johnson, K.C., and B.A. Daviss. 2005. Outcomes of planned home births with certified professional midwives: large prospective study in North America. BMJ 330(7505): 1416–1419.
20. Durnwald, C. 2003. Uterine rupture, perioperative and perinatal morbidity after single-layer and double-layer closure at cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 189(4): 925–29; Slome Cohain, J., 2004. The Many Ways to Sew Up a Uterus. Midwifery Today 70: 32.
21. Bujold et al.; Lieberman et al.
22. O’Brien-Abel, N. 2003. Uterine Rupture during VBAC Trial of Labor: Risk Factors and Fetal Response. J Midwifery Womens Health 48(4): 249–57; Stamilio, D.M., et al. 2007. Risk of Uterine Rupture and Complications of Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol 110: 1075–82.
23. Lydon-Rochelle et al., 3; Delaney and Young; Landon et al., Maternal and Perinatal Outcomes; Bujold; Landon et al. Risk of Uterine Rupture, 14–15.
24. Lieberman et al., 940.
25. Ibid., 938
26. Landon et al., Risk of Uterine Rupture; Lieberman et al.
27. Durnwald C, Mercer B. Uterine rupture, perioperative and perinatal morbidity after single-layer and double-layer closure at cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2003 Oct;189(4):925-9..
28. Humphries, G. 2007. “One-layer vs. two-layers. Much ado about something?” International Cesarean Awareness Network, 25th Annual Conference, Apr 2007, Syracuse, New York.
29. Bernstein, P.S. 2005. “Complications of Cesarean Deliveries” Cesarean Risks. Medscape Today. www.medscape.com/viewprogram/4546. Accessed 22 Apr 2008; “What Every Pregnant Woman Needs to Know About Cesarean Section.” The Childbirth Connection. www.childbirthconnection.org/article.asp?ck=10164. Accessed 12 Mar 2008; Plante, L.A. 2006. CME: Public Health Implications of Cesarean on Demand. Obstet Gynecol Surv 61(12): 807.
30. Nelson, K.B., et al. 1996. Uncertain Value of Electronic Fetal Monitoring in Predicting Cerebral Palsy. NEJM 334(10): 613–18.
31. Weigers, T.A., et al. 1996. Outcome of planned home and planned hospital births in low risk pregnancies: prospective study in midwifery practices in the Netherlands. BMJ 313(7068): 1309–13; Schlenska, P.F. 1999 “Safety of Alternative Approaches to Childbirth.” PhD dissertation, Stanford University. www.vbfree.org/docs/meadsum.html. Accessed 18 Feb 2007; Johanson, R., M. Newburn and A. Macfarlane. 2002. Has the medicalisation of childbirth gone too far? BMJ 324(7342): 892–95.
32. Pang, J.W., et al. 2002. Outcomes of Planned Home Births in Washington State: 1989–1996. Obstet Gynecol 100(2): 253–59.
33. Lieberman et al.
34. Johnson and Daviss.
35. Pang et al.
36. Johnson and Daviss, 1417.
37. Lieberman et al., 936.
38. Ibid., 936.
39. Johnson and Daviss, 1417.
40. Ibid.
41. Lieberman et al., 937.
42. Ibid.
43. Johnson and Daviss, 1417.
44. Lieberman et al., 938.
45. The Apgar Score. 2006. American Academy of Pediatrics policy statement, Pediatrics 117(4): 1444–47. http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/abstract/pediatrics;117/4/1444. Accessed 22 Apr 2008.
46. Lieberman et al., 938.
47. Johnson and Daviss, 1417.
48. Lieberman et al., 938
49. Lieberman et al., 936.
50. Johnson and Daviss, 1417.
51. World Health Organization. 1985. Appropriate Technology for Birth. Lancet 2(8452): 436–37; Betrán, A.P., et al. 2007. Rates of caesarean section: analysis of global, regional and national estimates. Paediatr Perinat Epidemiol 21: 98–113.
52. Wagner, M. 2006. Born in the USA: How a broken maternity system must be fixed to put women and children first. Berkeley: University of California Press, 42, 46–47.
53. Johnson and Daviss, Table 4.
54. Ibid.
55. Schlenska, V.
56. “Cesarean Section Quadruples the Risk of Maternal Death” October 1, 2003. Coalition for Improving Maternity Services; www.motherfriendly.org/news/Sep2003/c-sec-maternal-death.pdf; ACOG. Weighing the pros and cons of cesarean delivery. ACOG News Release, 31 Jul 2003.
57. Lieberman et al., 941.
58. Compiled by Krista Cornish Scott, ICAN, Rochester, New York

 

 


 

  

Copyright © 2008 Midwifery Today, Inc. All rights reserved. Reprinted with permission from Midwifery Today Issue -----86, Summer 2008

www.midwiferytoday.com

http://www.midwiferytoday.com/articles/homebirthaftercesarean.asp / PH + 1 541 344 7438

 

 


 

 

Translation Notice: Midwifery Today content is originally published in the English language. Midwifery Today, Inc. does not warrant the accuracy of any translation of its content into a language other than English, including the accuracy of translations that appear on the Midwifery Today Web sites. For the most accurate rendering of Midwifery Today content, always refer to English language versions.

 

 


 

  • _1
  • _2
  • _3
  • _4
  • _5


בלידה הקודמת ילדת בקיסרי

ועכשיו את רוצה אחרת?

ברוכה הבאה,

הגעת למקום הנכון!

הצטרפי עכשיו לאתר וקבלי את

המדריך ללידה נרתיקית אחרי קיסרי - בחינם!!!