שאלות ותשובות
לניתוח קיסרי מתוכנן ישנם מספר יתרונות על פני ניתוח קיסרי לא מתוכנן: בניתוח קיסרי מתוכנן הסבירות לפגיעה באיברים פנימיים במהלך הניתוח, הסיכון לזיהום והקושי הרגשי/נפשי של היולדת יורדים. עם זאת, בין אם מתוכנן או לא מתוכנן, ניתוח קיסרי הוא ניתוח רציני, הכרוך בכאב, תקופת ההחלמה וההתאוששות ממושכת לאחר הניתוח, והוא מציב סיכונים רבים יותר לאימהות בתחומים רבים.
מה יותר בטוח עבור היולדת והתינוקות בהריונות הבאים: תכנון VBAC או קיסרי חוזר בהריון זה?
VBAC בהריון הנוכחי הוא בחירה בטוחה הרבה יותר עבור כל ההריונות העתידיים של היולדת. כל ניתוח קיסרי נוסף מגדיל את גודל רקמת צלקת הפנימית. הגדלת רקמת הצלקת מקשה יותר ויותר על השתרשות השלייה וגדילתה ויכולתה להזין את התינוק. הדבר יכול להוות סכנת חיים לאמהות ולתינוקות. הגדלת רקמה צלקתית מגדילה גם את הסיכוי להידבקויות של איברים סמוכים לרקמת הצלקת. הידבקויות גורמות לניתוח הקיסרי להיות קשה יותר ומסוכן בהריונות עתידיים.
ללידת VBAC יש יתרונות אחרים בהריונות עתידיים. אם אישה שעברה VBAC מחליטה ללדת ילדים נוספים כמעט תמיד תלד אותם בלידה נרתיקית וסיכוייה לבקיעת הצלקת בלידות עתידיות הוא קלוש.
מדוע חשוב שיולדות יבחרו בחירה מושכלת בין VBAC לניתוח קיסרי חוזר?
למרות שמטפלים רבים ובתי החולים לא מציעים לידת VBAC, עשרות מחקרים שכללו עשרות אלפי נשים הגיעו למסקנה כי לידת VBAC מתוכננת היא בחירה מתאימה כמעט בכל המקרים. המחקרים מבהירים כי גם לניתוח קיסרי וגם ללידת VBAC יש יתרונות וחסרונות. גם אם כל אישה מבינה בבירור את היתרונות והחסרונות עדיין חלק מהנשים תבחרנה VBAC וחלקן תבחרנה בניתוח קיסרי חוזר, כתוצאה ממערכת שיקולים שונה כמו גם צרכים ונסיבות. גורמים כמו התמיכה והעזרה שתהיה לאישה לאחר הלידה, תוכניותיה לעתידה המיילדותי, רגשותיה לגבי חוויות הלידה הראשונה שלה ועוד רבים אחרים, משפיעים על מערכת קבלת ההחלטות שלה בנוגע ל VBAC. לכל אישה צריכה להיות הזדמנות לשקול את היתרונות ואת הסיכונים האפשריים של ניתוח קיסרי מתוכנן לעומת לידת VBAC ועליה לקבל את ההחלטה המתאימה לה, לתינוקה ולמשפחתה.
כיצד זכות היולדת ל"הסכמה מדעת" או "סירוב מדעת" קשורים לקבלת ההחלטה ללדת VBAC או בניתוח קיסרי חוזר?
"הסכמה מדעת" היא תהליך שנועד לעזור ליולדת להחליט מה יקרה לה ולגופה. במקרה של טיפול בלידה, הסכמה מדעת גם נותנת ליולדת את הסמכות להחליט על הטיפול שיוענק לתינוקה. מטרתה של הסכמה מדעת היא לכבד את הזכות להגדרה עצמית. הדבר מקנה ליולדת סמכות להחליט מהן האפשרויות המשרתות אותה ואת התינוק על הצד הטוב ביותר. הזכות של היולדת לאוטונומיה, לאמת ולשמור על עצמה ועל התינוקות של בטוחים וחופשיים הינן זכויות אדם בסיסיות. כאדם המקבל טיפול רפואי וגם כאם לתינוק, היולדת מצויה בעמדה הטובה ביותר להחליט מה הסיכונים החשובים לך.
בין אם אישה מתכננת VBAC או קיסרי חוזר, חשוב לקבל את ההחלטה על בסיס מידע שלם, מדויק ובלתי משוחד. בפועל, לא תמיד תינתן לאישה הבחירה כי לנותני השירות ישנה אפשרות לבחור שלא להציע ליולדת סוגי טיפול מסוימים. עם זאת, ישנם גורמים מטפלים אחרים שכן יוכלו להציע ליולדת את הלידה הרצויה לה, כולל תמיכה רגשית לפחדים וחרדות שייתכן שיהיו לה.
כיצד יולדת יכולה ללמוד יותר על מצבה הספציפי?
הכרחי לקבל מידע מהגורמים המטפלים שהם מקור חשוב למידע. אם הרופא המטפל מציע ניתוח קיסרי חוזר או לידת VBAC יש לשאול את השאלות הבאות: מה כוללת הבחירה בדרך אחת על פני האחרת? האם יש שיקולים מיוחדים למצב הספציפי? מה היתרונות של הטיפול המומלץ? מהן בעיות הפוטנציאליות והחסרונות? מהם היתרונות והחסרונות של הדרך החלופית?
החלטת היולדת משפיעה על עשרות גורמי סיכון שונים אותם יחוו היולדת, התינוקות והתינוקות הבאים.
מה יקרה אם ניתוח קיסרי מומלץ כפתרון אפשרי לבעיה שאיננה עניין דחוף?
במקרים רבים, בהם רופאים מטפלים ממליצים על ניתוח קיסרי, יהיו רופאים אחרים שלא יסכימו כי ניתוח קיסרי הוא הכרחי. כאשר המצב אינו דחוף, יש זמן לדון ביתרונות והחסרונות של ניתוח קיסרי עם הרופא המטפל או לקבל חוות דעת נוספת.
האם יש מצבים מיוחדים, בהם הרופא המטפל עשוי להמליץ על ניתוח קיסרי, אך המחקרים לא מראים כל סיכון נוסף של בעיות עם צלקת?
סוג הצלקת ברחם אינו ידוע: לפני שנים רבות, מחקרים הראו כי חתך רוחבי נמוך מביא לצלקת חזקה בהרבה מאשר חתך אנכי "קלאסי". כתוצאה מכך, כמעט לכל הנשים שעוברת ניתוחים קיסרי בשנים האחרונות ישנה צלקת רוחבית, למעט מקרים יוצאי דופן כמו שליית פתח , מצב חירום, לידה מוקדמת, או מצג עכוז. הרופא המטפל ירצה לקבל את הרישום הרפואי מן הלידה הקודמת כדי לאשר את סוג הצלקת, שכן צורת הצלקת על העור לא בהכרח זהה לצלקת ברחם. גם אם הרישום אינו זמין, המחקרים מראים כי אין סיכון מוגבר לקרע בצלקת כאשר הכיוון של צלקת אינו ידוע בהשוואה לנשים עם צלקת נמוך רוחבי ידוע.
ניתוח קיסרי קודם בלידה מוקדמת: החלק התחתון של הרחם לא התפתח דיו בטרם הניתוח הקיסרי הקודם כדי לאפשר חתך רוחבי, לכן הרופאים צריכים לבצע חתך נמוך אנכי. גם כאן ניתן למצוא מחקרים לכאן ולכאן.
מקרוזומיה -תינוק גדול מהממוצע: יש החושבים כי תינוקות השוקלים למעלה מ- 4 ק"ג עשויים להפעיל לחץ נוסף על הצלקת. עם זאת, מחקרים לא מראים שבהכרח זהו המצב.
הריון עודף מעל 40 שבועות: מחקרים לא מראים עלייה בבעיות הקשורות לצלקת בהריונות הנמשכים למעלה מ-40 שבועות. ישנם מספר מחקרים המצביעים על עלייה במידה ומתבצעת השראת לידה לאחר מועד זה.
הריון תאומים: מחקרים לא מראים עלייה בבעיות בצלקת במהלך לידת תאומים בהשוואה ללידת תינוק יחיד. אך מידע על לידות VBAC של תאומים לא זמין בשלב זה.
מצג עכוז: מעטים הם הרופאים שיסכימו ליילד לידת עכוז גם אם לא קיימת צלקת מניתוח קיסרי, ולכן השאלה כאן היא האם תהליך היפוך חיצוני לעובר יכול להשפיע על קרע ברחם. גם כאן כמו במקרה של תאומים המחקרים מוגבלים, אך במעט שקיים לא נמצאו בעיות נוספות.
האם ישנם גורמים שאינם מעלים את הסיכון לבעיות בצלקת?
הסיכוי לקרע ברחם אצל יולדות לאחר ניתוח קיסרי הוא קטן מ- 1:100, אך מוביל בד"כ לניתוח חירום. חוקרים מצאו כי גורמים מסוימים עשויים להגדיל את הסיכוי. אף אחד מהגורמים הללו אינו מעלה את הסיכון הזה יותר מאשר 4:100, ורובם לא מעלים אותו יותר מ- 2:100. במילים אחרות, 96-98 מתוך 100 נשים עם גורמים אלה יוכלו ללדת ללא כל בעיה הקשורה בצלקת. ההתייחסות כאן היא לשיעורים הגבוהים ביותר כאשר נעשות התערבויות כמו השראת לידה וזירוז).
בלידות VBAC אובדן התינוק קורה הרבה פחות מאשר בקיעת הצלקת וניתוח קיסרי דחוף. רק ב-6% ממקרי קרע ברחם התינוק ימות. כיוון שהסיכוי לקרע ברחם הוא נמוך מאוד מלכתחילה, הסיכוי לקרע ברחם המביא לאובדן התינוק הוא עוד נמוך בהרבה, סיכוי זה שווה או נמוך יותר בהרבה מהסיכון של אובדן תינוק כתוצאה מסיבוכים נדירים אחרים בלידה. הדו"ח האחרון מראה כי בממוצע יותר מ- 5200 ניתוחים קיסריים חוזרים מתוכננים (והסיכונים הקשורים בהם) נדרשים כדי למנוע את מותו של תינוק אחד עקב בעיות בצלקת.
הסיכוי שיש בעיות הקשורות בצלקת גבוה יותר אם: היולדת עברה למעלה מניתוח קיסרי אחד, הייתה דלקת ברחם לאחר ניתוח קיסרי קודם, גיל היולדת מעל 30, משך הזמן בין הניתוח הקודם ללידה הנוכחית קטן מ 18 חודשים, סגירת הרחם בניתוח נעשתה בשכבת תפרים אחת במקום שתיים.
אם אישה מחליטה לתכנן לידת VBAC למרות הסיכוי הקטן של בעיות בצלקת, כדאי לבחור בית חולים המסוגל לבצע ניתוח קיסרי דחוף בכל עת. לשם כך בבית החולים חייבים להיות רופאים מיילדים, מרדימים ורופאי ילדים זמינים באופן מיידי בכל שעות היממה ובנק דם הפתוח בכל עת. אם משאבים אלה אינם זמינים בבית החולים הקרוב , אולי כדאי לשקול ללדת בסביבה אחרת בה הם זמינים. ישנן נשים שיעדיפו לקחת על עצמן סיכון קטן מאוד זה כדי שתוכלנה ללדת בבית עם רופא מיילד/מיילדת מוכרים.
האם יש מצבים בהם הסיכון לקרע ברחם בלידה גבוה עד כדי כך שמומלץ לא לנסות לידה רגילה?
במצבים נדירים, הסיכון לקרע ברחם הוא משמעותית גדול יותר: 8-12 מתוך 100 או לערך. כמעט כל הרופאים המטפלים, כולל אלה שבדרך כלל מעודדים VBAC, ימליצו על ניתוח קיסרי מתוכנן במצבים הבאים:
* צלקות ברחם מניתוח קיסרי קודם שאינן בחתך רוחבי תחתון : אלו הם מצבים נדירים בהם החשש הוא שדופן הרחם באזור הצלקת חלש מידי ועלולות להיווצר בעיות חמורות יותר מאשר צלקת ניתוח קיסרי רגיל.
* צלקת אנכית מניתוח קיסרי בחתך קלאסי: במקרים של שליית פתח, ניתוחים קיסריים דחופים, או במקרים מסוימים כאשר התינוק היה במצג עכוז. (יתכן כי הצלקת החיצונית תהיה צלקת אופקית נמוכה, אך החתך ברחם אנכי). חתך בצורת T או J.
* האם עברה ניתוח רחם בעבר עקב בעיות גניקולוגיות, כגון הסרת גידולים שרירנים.
* צלקת הרחם נפתחה וגרמה לבעיות בלידה קודמת: נקודת המוצא היא כי הצלקת גרמה לבעיות בעבר. פעמים רבות בקיעת הצלקת היא קטנה ולא מזיקה מעין "חלונות" (dehiscences). חלונות אלה לא נחשבים לתופעת לוואי בלידות עתידיות.
* אולטרא-סאונד בשלב מאוחר בהריון מראה כי דופן הרחם באזור הצלקת דק במיוחד, עוביו פחות מ 2.5 מ"מ.
האם השראת לידה/זירוז משפיעים על הסיכון לקרע ברחם?
ישנם מחקרים המראים קשר בין השראת לידה וזירוז לבין קרע ברחם בעוד שאחרים אינם מוצאים קשר. ישנם מקורות מידע לפיהם הסיכוי לקרע גדל במידה והשראת הלידה בוצעה בגיל הריון הגדול מ-40 שבועות, בעוד שלפני 40 שבועות הסיכון אינו גדל.
הסיכון תלוי באופן שבו נעשה זירוז הלידה. פרוסטגלנדינים הם חומרים המשמשים לריכוך וקיצור צוואר הרחם ועלולים להגביר את הסבירות לפתיחת הצלקת ולבעיות במהלך הלידה. יש חוקרים הסוברים כי אותם החומרים עשויים לרכך את הצלקת גם כן. המומחים מסכימים שאין להשתמש בפרוסטגלנדינים מסוג misoprostol בלידות VBAC. שימוש קטטר פולי, שיטה מכאנית לרכך ולפתיחת צוואר הרחם, לא נראה מסוכן יותר מפרוסטגלנדינים, אך יש צורך במחקר נוסף.
שימוש בפיטוצין לבדו להשראת לידה גם כן עשוי להגדיל את הסבירות לפתיחת הצלקת, אך פחות מפרוסטגלנדינים. מתן פיטוצין בלידה לזירוז והגברת הצירים גם כן עשוי גם להגדיל את הסיכון לבעיות בצלקת.
אם הרופא המטפל ממליץ על השראת לידה, חשוב לשקול יחדיו את הסיכונים והיתרונות של ההמתנה ללידה שתתחיל באופן ספונטאני לעומת השראת לידה או קביעת ניתוח קיסרי. בשל הגידול בסיכון לקרע ברחם, כמו גם סיכונים ידועים אחרים של השראת לידה, חשוב לשקול השראת לידה רק כאשר יש סיבה רפואית ברורה ולהימנע מהשראת לידה מטעמי נוחות או מסיבות שאינן נתמכות באופן ברור על ידי מחקר.
האם יש מצבים בהם הסיכון לקרע ברחם הוא מעט נמוך מהממוצע?
אם ילדת לידה נרתיקית בעבר, הסיכויים לבעיות בצלקת בלידת VBAC פוחתים.
אם אישה מעוניינת בלידת VBAC מה יגדיל את סיכוייה להצלחה?
היסטוריה של לידה נרתיקית לפני הניתוח הקיסרי מגדילה את סיכויי היולדת להצלחת לידת VBAC לעומת אישה שלא ילדה בלידה נרתיקית בעבר. הסיכויים ללידה נרתיקית מושפעים רבות מהבחירות שיעשו במהלך ההיריון ומהטיפול במהלך הלידה.
למרות העדפה ללידת VBAC, האם כדאי לבחור בניתוח קיסרי חוזר בעקבות סיכוי נמוך ללידה נרתיקית?
לידת VBAC קשורה לסיכונים ופשרות, ההחלטה ללדת לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי היא בחירה אותה יכולה לקחת היולדת בלבד. מחקרים אשר בחנו את הגורמים הבאים מצאו כי למרות חסרונות אלה יותר ממחצית מהנשים שתכננו VBAC הצליחו להשיג את מטרתן. במקרים האלו יש צורך לשקול בקפידה את ההחלטה: חשד לתינוק גדול, לידה איטית או לידה שנתקעה, תאריך הלידה המשוער חלף, האשה עברה למעלה מניתוח קיסרי אחד.
ישנם פרמטרים לפיהם ניתן לחזות את הסיכוי להצלחת לידת VBAC אך אין פרמטרים היכולים לחזות את הסיכוי לאי הצלחה בלידת VBAC. מספר גורמים המשפיעים על סיכויי ללידה נרתיקית, כגון גישתו של הרופא המטפל וגורמים העולים בזמן הלידה, אליהם אין התייחסות בפרמטרים אלה.
מה לעשות במקרה שפחד מחוויית לידה קשה מונע מהיולדת לשקול VBAC?
אם ניתן לזהות מה היו הסיבות ללידה קשה, ייתכן וניתן יהיה להימנע מחזרה על הבעיה. הנה כמה רעיונות:
- אם יש תחושה שהטיפול הניתן על ידי הצוות הרפואי לא היה תומך, מומלץ לבחור צוות אחר ומקום לידה אחר.
- אם יש תחושה של אי קבלת התמיכה הדרושה מבן הזוג או ממי שנכח בלידה, מומלץ לשכור דולה או להיעזר באדם קרוב שיסייע לבני הזוג.
- אם הבעיה היא של תסכול משעות ארוכות של לידה או מאמצים לדחוף:
* הידיעה כי הלידה הבאה יכולה להתנהל באופן אחר, יש לזכור כי לידה ראשונה היא לרוב ארוכה יותר.
* למידת הגורמים המפריעים להתקדמות הלידה ואיסוף רעיונות כיצד לעזור להתקדמות הלידה בצורה חלקה יותר. זוהי סיבה נוספת לשכור דולה כי היא תדע דברים אלו.
* החלטה מראש על גבולות הזמן הסבירים להתרחבות צוואר הרחם באופן מלא ואז לחיצת התינוק החוצה. הידיעה שיש נקודת סיום יכולה להוריד את רמת החרדה ולהגביר את תחושת השליטה. אם תגיע נקודה זו ניתן לבחור אם להתקדם מעבר לה. יש לזכור בעת קביעת הגבולות כי לנשים שעברו ניתוחים קיסריים קודמים הלידות נוטות להיות דומות יותר ללידות ראשנות מאשר ללידות של נשים שכבר ילדו נרתיקית.
* דרושה סבלנות. משך הלידה שונה בין אישה לאישה ובין לידה ללידה. נשים שזכו לתמיכה ועידוד ומגוון רחב של אפשרויות לסיוע והקלת הכאב הסיוע עמדו לרשותן יכלו להתמודד עם הלידה זמן רב יותר.
* אם החששות הם מכאב הלידה, יש ללמוד את נושא שיכוך הכאבים בלידה כגון אפידורל ולשקול להשתמש בהם. דולה גם יכולה לעזור באמצעים רבים ליצירת תחושת נוחות והרגעה בלידה.
מה אם פחד משמעותי מלידה מונע מהיולדת לשקול VBAC?
להריוניות רבות ישנם רגעי חרדה לגבי הלידה אך לחלקן יש פחדים משמעותיים מהלידה. במקרה כזה כדאי לדעת כי סדרה של מפגשי ייעוץ או טיפול נפשי במהלך ההיריון יכולים לסייע לנשים רבות להתגבר על פחדים שכאלה ולהשאיר עבורן את האפשרויות פתוחות. אם מחליטים לפנות לייעוץ, יש להיות בטוחים כי העזרה ניתנת מאדם מנוסה, בעל כישורי ייעוץ והבנה של בעיות הריון.
טיפול בפחדים מעין אלה עוזר למחצית מהנשים שבעבר ביקשו ניתוח קיסרי חוזר לשנות את דעתן. תמיכה רציפה במהלך הלידה על ידי מלווה ותומכת מיומנת כגון דולה, יכולה להיות בעלת ערך רב גם במצב זה. אם עדיין קיימים פחדים עמוקים מהלידה למרות הייעוץ, לידה בניתוח קיסרי יכולה להיות האפשרות הטובה ביותר ליולדת.
למרות המידע היולדת מרגישה כי היא מתקשה לקבל החלטה: כיצד תוכל להחליט?
כדאי לשים לב לרגשות העולים תוך כדי שקילת השאלות הבאות:
* נתקבלה ההחלטה ללדת ב VBAC אך הלידה הסתיימה בניתוח קיסרי נוסף. האם התחושה היא טובה יותר או רעה יותר מעצם חוויית נסיון הלידה לכאורה לחינם אם בסופו של דבר הסתיימה בניתוח נוסף?
* במידה ונקבע מועד לניתוח קיסרי, האם התחושה היא של הקלה מעצם העובדה שאין צורך לחוות לידה, או כעס על כך שלעולם לא ייוודע מה היה קורה לו התקיימה לידת VBAC?
* במידה ותצא לפועל לידת VBAC מתוכננת, מה משמעות הדבר עבור היולדת?
