ללדת אחרי קיסרי - שירה גרפיט

מאת: כרמל זלצר

בוגרת הטכניון להנדסה ביו-רפואית עם התמחות בעיבוד אותות ועיבוד תמונה עם דגש על תמונות אולטרסאונד.

עוסקת במחקר בתחום האולטרסאונד הטיפולי בפקולטה להנדסה ביו-רפואית בטכניון. 

אולטרסאונד מיילדותי נמצא כיום בשימוש נרחב ונחשב לשיטת הדימות הראשונה והעיקרית בה יעשה שימוש על מנת לבחון את מצב העובר לאורך שלבי ההתפתחות השונים. אחד מהפרמטרים החשובים במעקב אחרי התפתחות העובר הוא פרמטר משקל העובר. זהו פרמטר שקוסם לקלינאים כיוון שידע מוקדם על משקל העובר בלידה הוא גורם חשוב היכול להשפיע על מצב האם והעובר בסמוך למועד הלידה. במשקלי לידה נמוכים מאוד (קטנים מ 1000 ג"ר) זהו מידע חשוב בצפי לשרידות העובר וכן ידע קריטי לקבלת החלטות לגבי ניהול המשך ההריון. במשקלים גבוהים (מעל 4000 ג"ר) זהו מידע חשוב בעיקר בנוגע לניהול הלידה.

הערכת משקל עובר באמצעות אולטרסאונד מתבצעת על ידי מדידת מספר נתונים מתוך תמונת האולטרסאונד ושקלולה בנוסחה לחישוב משקל משוערך. קיימות מספק נוסחאות לחישוב (להלן; שיטות מדידה) ורמת הדיוק של שיטות מדידה אלו אינה גבוהה ולמעשה הן לוקות בשגיאות רבות (כאשר השגיאה יכולה לגרום להערכת משקל גבוהה או נמוכה מדי). השגיאות מתחלקות לשגיאות שיטתיות ולשגיאות אקראיות. שגיאות שיטתיות הן שגיאות שאינן תלויות באדם כגון שגיאה מובנית של המכשיר ושגיאה בשיטת המדידה הספציפית בה עושים שימוש (הנוסחה). שגיאות אקראיות הן שגיאות הקשורות לאדם כגון ניסיון הבודק ותכונות העובר. למעשה, תרומתן של של השגיאות השיטתיות הינו זניח ביחס לתרומתן של השגיאות האקראיות. לכל השיטות טווח שגיאה משתנה בהתאם לאופי שיטת המדידה אבל אחוז שגיאה אקראית של פחות מ 7% הוא נדיר מאוד.

בשתי השיטות הנפוצות ביותר למדידה (מפורטות למטה), אחוז השגיאה  עבור משקל שהוגדר כממוצע (3500gr) הוא 8-10%, עבור משקלים "חריגים" שגיאה זו עולה משמעותית. הן עבור משקלים נמוכים מאוד (1400gr ומטה) והן עבור משקלים גבוהים מאוד (4500gr) השגיאה עולה ויכולה להגיע גם ל 15% ו 20% אחוזי שגיאה. יצויין כי במשקלים נמוכים השגיאה נוטה להיות לכיוון הגבוה (העובר יוערך במשקל גבוה יותר) ובמשקלים גבוהים להערכה נמוכה ממשקל העובר בפועל, אבל בשני המקרים קיימים גם מקרים הפוכים.

דוגמאות למקורות שגיאה אפשריים הן:

* אוכלסיית הבדיקה וקבוצות אתניות - רוב המחקרים נעשים באוכלוסיה מערבית עם מאפיינים אתניים נתונים שאולי אינם מתאימים בהכרח לאוכלוסיה ממוצא אתני אחר. נמצא כי מדד מסת הגוף האמהי (BMI), מין העובר והריונות מרובים אינם משפיעים על המדידה אך יתכן כי השפעתם של גורמים אלו היא פשוט זניחה ביחס למקורות שגיאה משמעותיים יותר.

* איכות תמונת האולטרסאונד - נצפה כי אחוז השגיאה יורד ככל שאיכות תמונת האולטרסאונד עולה. יצויין כי קיימות דעות סותרות בנוגע להשפעה של כמות מי שפיר על איכות הבדיקה - כמות מי שפיר גדולה, תוריד את איכות התמונה ולכן יתכן שתורמת לשגיאה. כמו כן, איכות התמונה יכולה להיות מושפעת ממנח העובר ותנועתו ברחם.

* ניסיון מקצועי של הבודק - במחקר שנעשה נצפה שיפור משמעותי בשגיאה עם עקומת הלמידה של הבודק. משמע, בודק מנוסה יותר יספק שגיאה קטנה יותר. הנושא קשור לבחירת החתכים למדידה כפי שניתן לראות בתמונה 1. סטיה קלה עלולה לספק הבדל בסדר גודל של חלקי מילימטרים עד מילימטרים בנתון הנמדד ועלול להשפיע משמעותית על המשקל המשוערך.

* הבודק עצמו - קיימות שגיאות של הבודק עצמו כך שבין כמה מדידות שונות של אותו בודק תתקבל שגיאה. לפי מחקר של ⁶ Chang et al  לאותו בודק יכולה להיות שגיאה של כ 75gr בין מדידה למדידה (יש לזכור שהשגיאה תהיה תלויה גם במשקל העובר - לא צויין מספר באחוזים).

* באותו מחקר הושוו מדידות בין שני בודקים ונמצא שההבדלים בין שני בודקים יכולים להגיע ל 3.5% שגיאה. כלומר, קיימת שונות גבוהה בין בודק לבודק. 

למעשה, בידי מומחים לדבר, השגיאה האקראית מגיעה לכדי 7-8% ולכן אצל בודקים פחות מנוסים ניתן לצפות לשגיאה גבוהה עוד יותר. לכן, תרומת הבודק לשגיאה בהערכת משקל העובר היא התרומה המשמעותית ביותר. על מנת להקטין שגיאה זו ניתן למצא מספר מדידות של אותו בודק (עדיף 3 ומעלה) או למצע מספר מדידות על ידי כמה בודקים.

לדוגמה, במצב הנתון היום, עובר שמשקלו בפועל הוא 3600 ג"ר לערך יכול להיות מוערך כעובר במשקל 3200 לערך ג"ר או קרוב ל 4 ק"ג והדבר עלול להשפיע על ההחלטות הקליניות שיתקבלו לגבי היולדת. במאמרו מ 2005 מסכם Dudley ²  כי נדרשים מאמצים נוספים של הקהילה הרפואית על מנת לצמצם את הוריאביליות הגבוהה והשגיאה שמתקבלת היום במדידת משקל עובר על מנת שמדידה זו תוכל להיות משמעותית בקליניקה. צמצום זה יכול להתקבל על ידי מיצוע של מדידות מרובות, שיפור באיכות התמונה (בתחום זה קיימת התקדמות רבה ^{* הערת המחברת}), כיול אחיד של הציוד, שיפור של שיטות המדידה (הנוסחאות) וביקורת קבועה על איכות המדידה.

תמונה 1: (מבוסס על מקורות 3 ו 4)

a. תמונה של היקף הבטן AC

b. דוגמה לחתך ממנו יש למדוד את קטרי הגולגולת והיקף הראש (חתך OF הוא החתך ממנו יוציאו בדרך כלל את הנתונים)

c. סימון קוטר גולגולת BPD

d. תמונה של עצם הירך FL

e. תמונה של מדידה של היקף הגולגולת (האליפסה המסומנת) יחד עם קטרי הגולגולת.

מעט על הטכניקה

אולטרסאונד נמצא בשימוש הרפואה המודרנית כבר מעל לארבעה עשורים. זהו כלי רבגוני ששימושיו נעים בין התחום הטיפולי לתחום הדימותי. עוצמת גל האולטרסאונד היא זו שקובעת את אופי השימוש, כאשר חלים חוקים נוקשים של רשויות הבריאות העולמיות לגבי העוצמות המותרות עבור כל אחד מהשימושים. 

גל האולטרסאונד הינו גל לחץ מכאני ואינו נסמך על קרינה כלשהי. תמונת האולטרסאונד מתבססת על ההחזרה של הגל המכאני. ניתן לדמות זאת לתיפוף על תופים - לפי גודלו, החומר ממנו הוא עשוי, דחיסותו וכו' התוף יפיק צליל אחר. על עיקרון דומה עובד האולטרסאונד - לחומרים שונים התנגדות שונה לגל הלחץ ולכן נקבל רמות שונות של החזרה וכך נוכל להרכיב תמונה. (הערה: לאוויר התנגדות מוחלטת ויחזיר את כל הגל - לכן בביצוע בדיקת אולטרסאונד משתמשים בג'ל אולטרסוני - כדי למנוע כניסת אוויר למערכת, שלא תאפשר יצירת תמונה).

זהו כלי דימות שנחשב לבטוח בשל העובדה שבניגוד לטכנולוגיות אחרות כמו רנטגן, אינו מתבסס על קרינה מייננת. גל האולטרסאונד הוא למעשה גל קול שאינו נמצא בתחום אותו האוזן האנושית יכולה לשמוע ולכן נחשב לבטוח מאוד לשימוש ברפואה (למרות שכמו בכל בדיקה אחרת, לא מומלץ להפריז בשימוש ללא אינדיקציה רפואית). כמו כן, מדובר בטכנולוגיה "זולה" יחסית, זמינה ומאוד נוחה לשימוש בקליניקה. החסרונות של שימוש באולטרסאונד על פני טכנולוגיות אחרות הם בין השאר בעובדה שהוא נועד לדימות של רקמות רכות בלבד והעובדה שהתמונה שמתקבלת אינה באיכות טובה במיוחד.

הערכת משקל באמצעות אולטרסונד מתבצעת על ידי מדידת מספר נתונים ביו-פיזיים מתוך תמונות האולטרסאונד. עובדה לא מאוד ידועה היא שקיימות כמעט 30 נוסחאות שונות לחישוב משקל הלידה שכל אחת משתמשת בחלק או בכל המדדים הבאים: היקף הבטן (Abdominal  Circumference AC), קטרי הגולגולת (Biparietal Diameters BPD), אורך עצם הירך (Femur Length - FL) והיקף הראש (Head Circumference - HC), ראו תמונה 1 לפירוט. הנתונים הנמדדים משוקללים לתוך נוסחה מתמטית העושה שימוש בכלים סטטיסטים (בין השאר מטבלאות סטטיסטיות הנוגעות לגודל העובר ביחס לגיל ההריון) על מנת לקבוע את גיל ההריון ואת משקל העובר ואת האחוזון אליו משתייך.

הנוסחאות הנפוצות ביותר לחישוב משקל העובר הן אלו  של Warsof (1977)  עם התיקון של Shepard (1982) Iמתבססת על היקף הבטן וקטרי הגולגולת (AC&BPD) והשיטה של  Hadlock (1985)המתבססת על אורך עצם הירך, היקף בטן, קטרי הגולגולת והיקף הגולגולת  (FL, AC, BPD & HC). שתי שיטות אלו הן הנפוצות ביותר במכשור הרפואי הזמין לנו היום. לאחר שהמומחה ימדוד את המדדים המכשיר יחשב בצורה אוטומטית לפי הנוסחאות את משקל העובר המשוער את גיל ההריון המשוער ואת האחוזון ביחס לגיל ההריון הלכה למעשה.

מקורות:

1. http://en.wikipedia.org/wiki/Ultrasound
2. N.J Dudley, 'A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight', Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25; 80-89
3. William J. Watson and John W. Seed, Diagnostic Obstetric Ultrasound, chapter 64; http://www.glowm.com/resources/glowm/cd/pages/v3/v3c064.html
4. http://www.ultrasoundpaedia.com/normal-2ndtrimester/
5. Andrew P MacKenzie, MD, Courtney D Stephenson, DO, Edmund F Funai, MD, 'Prenatal sonographic assessment of fetal weight'; http://www.uptodate.com/contents/prenatal-sonographic-assessment-of-fetal-weight
6. Chang TC, Robson SC, Spencer JAD, Gallivan S. Ultrasonic fetal weight estimation: analysis of inter- and intra-observer variability. J Clin Ultrasound 1993; 21: 515–519