ללדת אחרי קיסרי - שירה גרפיט

מחקרים העוסקים בעובי הצלקת הרחם ובסוג התפר בו השתמשו לסגירת הרחם (יחיד או כפול) נערכים עדיין כיוון שהמחקרים הקיימים אינם חזקים מספיק כדי לספק תמיכה מכרעת עבור פעולות מסוימות.

ללידות VBAC מוצלחות ישנו שיעורי סיבוכים נמוך יותר לעומת ניתוחים קיסריים אלקטיביים חוזרים, להם שיעור סיבוכים נמוך יותר מלידות VBAC שלא הצליחו והסתיימו בניתוח קיסרי חוזר.

קרע של הרחם במהלך לידת VBAC הוא החשש הגדול ביותר של הרופאים כאשר מדובר בלידה לאחר ניתוח קיסרי. קרע שכזה יכול להיות הרה אסון אך הוא נדיר מאוד.  בקיעת הצלקת מניתוח קיסרי היא אירוע נפוץ יותר, היא אינה גורמת כל נזק ליולדת או לתינוק ואין לה כל סימנים (לרוב מגלים אותה בניתוח קיסרי חוזר). למרות הבדל תהומי בין שני הנ"ל מייחסים לשניהם את המונח קרע של הרחם, זה כמו לומר ששפשוף בברך הוא שבר ברגל.

הסיכוי לקרע של הרחם בלידה שהחלה באופן ספונטני לאחר ניתוח קיסרי יחיד בחתך רוחבי נמוך (קו ביקיני), עומד על 0.4%. שיעור זה דומה למקרי חירום חמורים אחרים בלידה כגון היפרדות שליה, צניחת חבל טבור, דימום לאחר לידה וכו'. סיכוי זה גדל משמעותית כאשר מתבצעות השראת לידה וזירוז לידה.

הסיכונים בניתוחים קיסריים כוללים בין השאר: שלייה נעוצה, כריתת רחם, עירוי דם, צורך בטיפול נמרץ. סיכונים אלה מתגברים מניתוח לניתוח, בעוד שלאחר לידת VBAC מוצלחת, הסיכון העתידי של קרע של הרחם, בקיעת הצלקת וסיבוכים נוספים הקשורות בלידה פוחתים באופן משמעותי.

הסיכון לתמותה אימהית בעקבות ניתוח קיסרי גדול פי 4 מהסיכון לתמותה אימהית בעקבות קרע של הרחם.

הסיכון לתמותת הילוד בעקבות קרע של הרחם בלידת VBAC הוא נדיר מאוד ועומד על פחות מ-0.05% (0.042%-0.048%). שיעור זה עדיין גבוה משיעור תמותת ילודים בעקבות ניתוח קיסרי.

בבתי החולים ללא יוצא מן הכלל נוהגים להשתמש בניטור רציף של דופק העובר והצירים במהלך לידות VBAC. לא קיימים כל מחקרים התומכים בכך שניטור רציף משפר את תוצאות הלידה. לעומת זאת ידוע כי ניטור רציף מעלה את שיעור הניתוחים הקיסריים באופן משמעותי, עקב שיעור גבוה של תוצאות חיוביות שגויות (false positive) שהוא נותן.

מידע נוסף המשווה בין הסכנות השונות ניתן למצוא בדף השוואת הסכנות

נתוני החברה הישראלית לרפואת האם והעובר

לידה נרתיקית לאחר ניתוח קיסרי יחיד

מנתוני החברה הישראלית לרפואת האם והעובר (נכון לשנת 2010) כ-66% מהנשים בממוצע לאחר ניתוח קיסרי יחיד ניגשות לניסיון לידה (TOLAC) כאשר השונות בין בתי החולים השונים בארץ היא גדולה מאוד 35.8-100%.

מתוך אותן נשים הניגשות לניסיון לידה לאחר ניתוח קיסרי יחיד (TOLAC) כ-68% מלידות VBAC יסתיימו בהצלחה.

אם יולדת מעוניינת לללדת בבית חולים מסויים, כדאי מאוד לברר מהם אחוזי ההצלחה של לידות VBAC בבית חולים זה ולא להסתמך על הבטחות לא מבוססות של אנשי הצוות. הסטטיסטיקה של לידות VBAC מוצלחות היא המידע החשוב ביותר בבחירת בית החולים בו תתבצע הלידה.

לידה נרתיקית לאחר 2 ניתוחים קיסריים ויותר

מהנתונים של החברה הישראלית לרפואת האם והעובר עולה כי מעטים ביותר הם בתי החולים המאפשרים לידות לאחר שני ניתוחים קיסריים. בסך הכל לשנת 2010: 124 נשים בארץ ילדו בלידה נרתיקית לאחר שני ניתוחים קיסריים. גם בין בתי החולים המעטים המאפשרים VBAC לאחר 2 ניתוחים קיסריים השונות באחוזי ההצלחה היא גדולה מאוד. ישנם בתי חולים בהם אחוזי ההצלחה נמוכים מאוד 1%-5%, בעוד שבבתי חולים אחרים אחוזי ההצלחה מגיעים גם ל 35%.

סך כל הנשים הניגשות לניסיון לידה לאחר שני ניתוחים קיסריים ומעלה הוא 9.2%, מתוכן 38.5% ילדו לידת VBAC מוצלחת. מתוך בתי החולים הבודדים המאפשרים לידת VBAC לאחר שני ניתוחים קיסריים, ישנם גם כאלה המאפשרים נסיון לידה לאחר למעלה משני ניתוחים קיסריים.

* על פי נייר העמדה (נייר עמדה מס 1. לידה לדנית לאחר ניתוח קיסרי קודם) של האיגוד הישראלי למיילדות וגיניקולוגיה, לאחר שני ניתוחים קיסריים יבוצע תמיד ניתוח קיסרי נוסף. בפועל ישנן נשים שיולדות לידה נרתיקית לאחר למעלה משני ניתוחים קיסריים (גם שלושה וגם ארבעה ניתוחים) אמנם הסיכון לקרע של הרחם מוגבר, אך הסיכונים שבניתוחים קיסריים חוזרים לא פחותים מכך, אלא גדלים משמעותית מניתוח לניתוח. 

בנייר עמדה זה מופיעות הנחיות לניהול לנל"ק. חלק מהנחיות אלה מנוגד לחלוטין למה שמצאו מחקרים רבים אודות ההגורמים המביאים להגברת הסיכוי לקרע של הרחם, כמו שימוש בפיטוצין לזירוז לידה ושימוש בפרוסטגלנדינים להשראת לידה.

למרות נייר עמדה זה מרבית בתי החולים לא מאפשרים כלל לידה לאחר שני ניתוחים קיסריים ובכך גוזרים על נשים רבות ניתוחים קיסריים מסוכנים.

ניתוח קיסרי ראשון לעומת ניתוח קיסרי חוזר 

47% מהניתוחים הקיסריים המבוצעים בארץ הם ניתוחים קיסריים חוזרים, בעוד 53% הם ניתוחים קיסריים ראשונים. 34.5% מהניתוחים הקיסריים בכלל מבוצעים במקרים של צלקות רחמיות מניתוחים קיסריים קודמים ומסיבות אחרות.

המצב בארץ ובעולם

אירגון הבריאות העולמי מתריע בפני שיעור ניתוחים קיסריים גבוה מ 15% וטוען כי מעבר לכך מדובר בניתוחים קיסריים מיותרים. שיעור הניתוחים הקיסריים המומלץ על ידי אירגון הבריאות העולמי עומד על 10%-12%.

בקנדה ובמספר מדינות בארה"ב מאפשרים לנשים ללדת בבית לאחר ניתוח קיסרי. בישראל משרד הבריאות אוסר על מיילדי הבית לתת סיוע ליולדות המעוניינות ללדת בבית לאחר ניתוח קיסרי. דבר העומד בסתירה מוחלטת לזכויותיה הבסיסיות של היולדת לבחור את מקום הלידה.

בבתי החולים הנהלים ללידות VBAC נוקשים במיוחד ומאלצים את היולדת לחוות שלל התערבויות רפואיות בלידה, המקטינות משמעותית את סיכוייה ללידת VBAC מוצלחת: וריד פתוח וניטור רציף הם חובה. חדרי לידה טבעית בבתי החולים בארץ סגורים בפני נשים המעוניינות ללדת לידת VBAC טבעית.  

בקנדה הבינו את היתרונות שבליווי אחד-על-אחד של איש מקצוע לאורך כל הלידה, כמו כן הבינו גם כי הסיכונים בלידת VBAC אינם שונים בהרבה מסיכונים אחרים הכרוכים בלידה, ולפיכך מאפשרים לנשים ללדת בבית לאחר ניתוח קיסרי במידה ונמצאו מתאימות ללידת בית, על פי סינון אישי.