ללדת אחרי קיסרי - שירה גרפיט

יולדת הניגשת לניסיון לידה לעומת ניתוח קיסרי חוזר - היתרונות והחסרונות לטווח הקצר והארוך והגורמים המשפיעים עליהם:

כל הריון ולידה כרוכים בסיכונים וביתרונות. קיימת מחלוקת לגבי הסיכונים והיתרונות של ניתוח קיסרי, וישנן עדויות זמינות מעטות באיכות גבוהה העוסקות ביתרונות ובחסרונות ניסיון לידה וניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר.

באופן אידיאלי, על מנת לייעץ לנשים שעברו ניתוח קיסרי מראש על האפשרויות העומדות בפניהן לגבי אופן הלידה, יש להשתמש בנתוני נשים שילדו במועד. למרבה הצער, לא קיימים מספיק נתונים זמינים אודות נשים שילדו במועד בלבד, ולכן בסקירה זו הנתונים כוללים תוצאות הקשורות לניסיון לידה לעומת ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר לכל הנשים בכל גיל הריון. כאשר קיימים נתונים המתייחסים לגיל ההריון הם מוצגים בנפרד.

איכות ממצאים אלה מוגבלת עקב הגדרות שונות עבור התוצאות, הטרוגניות במחקרים, ושונות בתכנון המחקר. ייתכן כי קיימת הפחתה בשיעורי תמותה ותחלואה בעקבות ניסיון לידה וניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר כתוצאה מדיווח מוטעה ויתכן גם כי חסרים נתונים אודות סיבוכים המתרחשים לאחר השחרור מבית החולים.

התוצאות העיקריות המשקפות את היתרונות והחסרונות של ניסיון לידה מוצגות בסדר יורד לפי דרגת החומרה של הראיות. עם זאת, הגורמים המשפיעים על תוצאות אלה לא תמיד יחזיקו את אותה הרמה של הראיות.

לנשים שעברו ניתוח קיסרי קודם ישנן שלוש תוצאות אפשריות: לידת VBAC (ניסיון לידה מוצלח), ניסיון לידה לא מוצלח שהסתיים בניתוח קיסרי, או ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר.
היתרונות של ניסיון לידה מתבטאים ישירות בלידת VBAC מוצלחת, ליולדות אלו בדרך כלל שיעורי התחלואה הנמוכים ביותר.
החסרונות של ניסיון לידה מתבטאים בניסיון לידה לא מוצלח שהסתיים בניתוח קיסרי, במקרים אלה התחלואה היא הגבוהה ביותר.
אמנם כל אחת משלושת הקבוצות ראויה להיחקר בנפרד, אך הנתונים המובאים כאן להשוואה בין ניסיון לידה לניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר משלבים לקבוצה אחת ניסיונות לידה שהצליחו (VBAC) וניסיונות לידה שכשלו והסתיימו בניתוח קיסרי.

כתוצאה מכך התוצאות הבריאותיות המוצגות עבור נשים שעברו ניסיון לידה לא מוצלח שהסתיים בקיסרי חוזר נספרים כניסיון לידה. גישה זו משקפת בצורה הטובה ביותר את הידע הקיים לנשים שעברו ניתוח קיסרי קודם וצריכות לקחת החלטה לגבי אופן הלידה בהריון הנוכחי.

היתרונות בניסיון לידה לעומת ניתוח קיסרי חוזר

תמותה אימהית – שיעורי תמותה אימהית בעקבות ניסיון לידה (TOL) הוא 3.8/100,000 לעומת 13.4/100,000 בעקבות ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר. כאשר הלידה היא במועד, מספרים אלה קטנים ל- 1.9 (ניסיון לידה TOL) לעומת 9.6 (ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר) מקרי תמותה אימהית לכל 100,000 לידות תינוקות חיים.

מחקרים המשווים בין תמותת אימהות בניסיון לידה ובניתוחים קיסריים מצביעים על שיעורי תמותה אימהית נמוכים יותר עבור ניסיון לידה לעומת ניתוחים קיסריים. לפיכך נשים הניגשות לניסיון לידה נמצאות בסיכון מופחת לתמותה אימהית לעומת ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר.

כריתת רחם - הסיכון לכריתת רחם בעקבות ניתוח קיסרי גדול כמעט פי 2 מאשר בניסיון לידה: בניסיון לידה הסיכון הוא 157/100,000 ובניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר הסיכון הוא 280/100,000. סיכונים אלה עשויים להיות נמוכים יותר בנשים אשר יולדות במועד המשוער. הסיכון לכריתת רחם עולה בעקבות השראת לידה, בהריון בסיכון גבוה, ואחרי מספר ניתוחים קיסריים:

420/100,000 – לאחר ניתוח קיסרי יחיד

900/100,000 – לאחר שני ניתוחים קיסריים קודמים

2,410/100,000 – לאחר שלושה ניתוחים קיסריים קודמים

3,490/100,000 – לאחר ארבעה ניתוחים קיסריים קודמים

8,990/100,000 - לאחר חמישה ניתוחים קיסריים קודמים או יותר

עירוי דם - הסיכון לצורך בקבלת עירוי דם גבוה ב-33% בניתוח קיסרי: 900/100,000 בניסיון לידה לעומת 1200/100,000 בניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר. גורמים המגבירים את הסיכון לצורך בעירוי דם הם השראת לידה, הריון בסיכון גבוה, ומספר ניתוחים קיסריים קודמים.

אשפוז – משך תקופת האשפוז בבית החולים קצרה יותר לאחר ניסיון לידה לעומת ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר (לא תקף לנשים הסובלות מהשמנת יתר). ישנו מחקר המצביע על שיעור נמוך יותר של פקקת ורידים עמוקה (DVT) בנשים שניגשו לניסיון לידה לעומת ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר (40/100,000 לעומת 100/100,000 בהתאמה).

חווית הלידה – כיצד רואה האישה את חוויית הלידה שלה, הקשר הראשוני בין האם לתינוק, היכולת לבצע פעולות יומיומיות או להניק, כל אלה משתנים בהתאם לאופן הלידה. כיום לא מצויים מחקרים השוואתיים הבודקים נושאים אלה.

קרע ברחם - קרע ברחם מוגדר כהפרדה אנטומית של שריר הרחם המלווה או שאינה מלווה בסימפטומים*. קרע ברחם הוא אירוע נדיר, אך יכול להיות הרה אסון, זהו הסיבוך העיקרי הקשור לניסיון לידה. החשש לקרע ברחם הוא גורם חשוב המשפיע על ייעוץ לגבי הסיכונים והיתרונות של ניסיון לידה. קיים סיכון מוגבר לקרע ברחם בניסיון לידה לעומת ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר. לקרע ברחם יש השלכות שליליות רבות לאם ולתינוק.

* בנתונים הסטטיסטיים לא נעשית הבחנה בין שני סוגי ה"קרעים" הקיימים למרות ההבדל תהומי ביניהם. ההתייחסות לבקיעת הצלקת ולקרע אמיתי ברחם היא זהה.

שכיחות קרע ברחם – הסיכון הכללי לקרע ברחם בכל גילאי ההריון הוא 325/100,000 בנשים שניגשות לניסיון לידה. כאשר מדובר בלידה במועד המשוער הסיכון הוא 778/100,000. הסיכון הכללי לקרע ברחם בנשים שעברו ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר הוא 26/100,000, שיעור זה משתנה ל 22/100,000 כאשר הלידה היא במועד המשוער. למרבה הצער, אין דרך אמינה לנבא קרע ברחם.

לנשים שעברו ניתוח קיסרי בחתך קלאסי (אנכי) או חתך אנכי נמוך יש סיכון גבוה לקרע בהשוואה לנשים שעברו ניתוח קיסרי בחתך רוחבי נמוך. השראת לידה משפיעה על הסיכון לקרע ברחם. אך בשל השונות בין המחקרים לגבי אינדיקציות בלידה, פרוטוקול השראת הלידה, סוג חומרי השראת הלידה בהם השתמשו, המינונים, בעקבות ההשראה נעשה גם שימוש באוקסיטוצין, ישנו קושי לזהות מהו שיעור הסיכון המוחלט של קרע ברחם הקשור בהשראת לידה. הסיכון לקרע ברחם בנשים שעברו השראת לידה הוא 1500/100,000 לעומת 800/100,000 בלידה ספונטנית (לידה שהתחילה באופן טבעי).

כאשר מבצעים השראת לידה לאחר שבוע 40 של ההריון, הסיכון לקרע ברחם הינו 3200/100,000 לעומת 1500/100,000 כאשר גיל ההריון הוא 37-40 שבועות. ייתכן כי אין עלייה בסיכון לקרע ברחם כאשר נעשה שימוש באוקסיטוצין בלידה שהחלה באופן ספונטני.

ניתוחים קיסריים חוזרים עלולים להעלות את הסיכון לקרע ברחם: לאחר ניתוח קיסרי יחיד הסיכון לקרע ברחם הינו 560/100,000, ואילו מהניתוח השני ואילך הסיכון הינו 1590/100,000. גורמים אחרים שעשויים להגביר את הסיכון לקרע ברחם הם למשל מצב צוואר הרחם לא אופטימלי בזמן הכניסה לחדר הלידה, השמנת יתר, מרווח בין הריונות של 18 חודשים או פחות, סגירת הרחם בניתוח הקיסרי בשכבת תפרים אחת, תינוק במשקל יותר מ -4 ק"ג, יכולת בית החולים. אין מספיק נתונים זמינים על מנת לכמת השפעות של גורמים אלה.

גורמים המקטינים את הסיכון לקרע ברחם

לידה נרתיקית קודמת (לפני או אחרי ניתוח קיסרי קודם) מורידה את הסיכון לקרע ברחם ל- 600/100,000.

ההשלכות של קרע ברחם

לא דווח על מוות אימהי עקב קרע ברחם. 14-33% מהנשים יאלצו לעבור כריתת רחם בעקבות קרע ברחם. שיעור תמותת תינוקות בעקבות קרע ברחם הוא כ- 6%. הסיכון הכולל למות העובר ברחם בניסיון לידה הוא 20/100,000. שיעור תמותת תינוקות בעקבות קרע ברחם כאשר הלידה במועד הוא פחות מ- 3%. למרות שהסיכון נמוך בשני המקרים אין מספיק ראיות כדי שניתן יהיה לכמת תחלואת ילודים בעקבות קרע ברחם.

זיהום – ישנה שונות רבה בין שיעורי הזיהום שדווחו בהתאם להגדרות. באופן כללי שיעורי הזיהום נמוכים, פחות מ-3%, עם נטייה לעלייה קלה בעקבות ניסיון לידה. השמנת יתר, כישלון ניסיון לידה, מספר רב של ניתוחים קיסריים מגדילים את שיעורי הזיהום.

פגיעה כירורגית לטווח קצר – אין מספיק נתונים. אין ההבדלים בין ניסיון לידה לניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר, אלא במקרים של חתך אנכי ומספר ניתוחים קיסריים.

בעיות הקשורות לשלייה

קיים קשר בין ניתוח קיסרי ומיקום השתרשות השליה וצמיחתה בהריונות הבאים. הסיכון להשתרשות השלייה במקום בעייתי וצמיחתה באופן לא תקין גדל כתוצאה מעלייה במספר הניתוחים הקיסריים מהווה בעיה ל- 28% מהנשים עם יותר משתי לידות. לכן ישנה משמעות חשובה במיוחד לנשים המתכננות מספר רב של ילדים.

לצורך השוואה בין תוצאות ניסיון לידה וניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר, ההנחה היא כי כל הנשים שעברו לפחות ניתוח קיסרי אחד, נמצאות בסיכון גבוה יותר לבעיות במקום השתרשות השלייה ובצמיחה חריגה שלה בהשוואה לנשים שלא עברו ניתוח קיסרי.

בסך הכל, היתרון העיקרי של ניסיון לידה הוא הסיכוי של 74% ללידת VBAC מוצלחת והימנעות מניתוחים קיסריים מרובים. נשים שניגשו לניסיון לידה שנכשל והסתיים בניתוח קיסרי חוזר לא מבינות את היתרון של הירידה בסיכון לתפקוד וצמיחה חריגים של השלייה בהריונות הבאים. התוצאות הבריאותיות הבאות מתרחשות בתדירות נמוכה יותר בנשים שעברו VBAC (ניסיון לידה מוצלח) וצריכות לעניין נשים המעוניינות ביותר משתי לידות.

שליית פתח - שיעור מקרי שליית פתח Placenta Previa (שלייה המכסה את צוואר הרחם) עולה משמעותית עם כל ניתוח נוסף. שיעור שליית פתח לאחר ניתוח קיסרי יחיד הוא 900/100,000, לאחר שני ניתוחים קיסריים קודמים 1700/100,000, לאחר שלושה ניתוחים קיסריים קודמים או יותר 3,000/100,000. ככל שמספר הניתוחים הקיסריים גדול, כך מקרים של תחלואה קשה, כולל שליה נעוצה וכריתת רחם, גדלים גם במקרה של שליית פתח.

שלייה נעוצה - גם בהעדר שליית פתח, שכיחות מקרי שלייה נעוצה Placenta Accreta, Increta, Percreta (גידול השליה לתוך שריר או דרכו) עולה עם מספר הניתוחים הקיסריים. לדבר ישנה השפעה מכרעת על יכולת הרבייה העתידית של האישה. הסיכון הבסיסי לשלייה נעוצה לאחר ניתוח קיסרי יחיד הוא 319/100,000, שיעור זה עולה ל 570/100,000 לאחר שני ניתוחים קיסריים קודמים, ועומד על בערך 2400/100,000 לאחר 3 ניתוחים קיסריים קודמים או יותר. לא ידוע על גורמים העשויים להקטין סיכון זה.

היפרדות שלייה – לא נראה שישנה עלייה בשכיחות היפרדות שליה כתוצאה ממספר עולה של ניתוחים קיסריים. למרות שהסיכון גדל לאחר ניתוח קיסרי קודם בהשוואה לנשים שלא עברו ניתוח קיסרי.

סיבוכי ניתוחים קיסריים:

למרות שניתוח קיסרי כרוך בכאב כרוני, הריון חוץ רחמי, לידות עובר מת ופגיעה בפוריות, אין מחקרים הבודקים גורמים אלו בניסיון לידה לעומת ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר. לגבי סיבוכים שלאחר ניתוח, אין מחקרים המשווים בין ניסיון לידה לניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר.

סיבוכים אפשריים בעקבות ניתוח קיסרי:

* הידבקויות משמעותיות מבחינה קלינית
* סיבוכים בניתוח קיסרי חוזר

* פציעות במעיים

* פציעות בדרכי השתן

* סיבוכים בניתוחי כריתת רחם שאינם קשורים להריון

רצפת האגן - אין מחקרים השוואתיים העוסקים בתפקוד רצפת האגן בעקבות ניסיון לידה או ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר. בנשים שילדו לידה רגילה הסיכון להפרעות ברצפת האגן כגון בריחת שתן או צניחת איברים באגן גדול יותר לעומת נשים שילדו בניתוח קיסרי. התקדמות הלידה והזמן בו בוצע הניתוח הקיסרי הראשון ישפיעו על סיכונים אלה. לפיכך, ביצוע ניתוח קיסרי אלקטיבי חוזר במטרה למנוע הפרעות ברצפת האגן לא בהכרח יגן מפני בריחת שתן וצניחת איברים.